日前，杭州市医疗保障局富阳分局移送了一起涉嫌欺诈骗保行为案件，涉案17人被公安机关依法逮捕，涉案相关医药机构被停业整顿，取消定点医保资格，给医药行业敲响警钟。

该起案件的查获还要归功于“安心医保”监管综合应用平台。医保领域违法行为一直都是监管的难点，对此，富阳区纪委区监委派驻第四纪检监察组以问题为导向，压实区医保局主体责任，督促其完善管理制度，创新监管手段。

今年年初，在区纪委区监委推动下，该区医保局主动与浙江大学对接，开发上线了“安心医保”监管综合应用平台，医保领域从此迈进“云监督”时代。

以往，医保空刷套现、医保目录内外药品“串换”套刷等行为难以发现、甄别、判定。现在，医保领域以“安心医保”监管综合应用平台为基础，深化数字赋能，统筹医保基金大数据、人脸识别、人工智能等技术，集监测、预警、处理、评价和服务于一体，覆盖该区214家定点医疗机构、153家社区卫生服务中心站点和231家定点零售药店，以结算数据为支撑，对药品进销存、药品价格、医疗信息等50余项指标进行汇总分析，自动预警异常数据。

同时，平台通过分析医保基金结算数据、药品进销存信息、药店历年销售参数、参保人诊疗轨迹等，可以初步筛选出存在异常的医药机构，线索、证据、结果全流程数据留痕，既有利于执法人员的精准查处，也有利于派驻纪检监察组主动获取问题线索，实现靶向监督。

“该平台不只是在案件查办中显奇效，定点医药机构的监管模式也随之升级。”派驻第四纪检监察组组长陈国祥说道。

“安心医保”平台以大数据为基础，结合定点医药机构平时医保服务管理等情况，建立定点医药机构信用管理系统，对该区定点医药机构实行网络化、立体式、交互型综合管理，动态生成每家机构的信用评价分，根据不同数值确定“优秀、良好、普通、较差、差”五个信用等级，不同等级对应不同的监管方式及不同的医保基金拨付比例，有效补齐了以往医保基金拨付不公开不透明的空缺，监督更加“阳光”化。

监管预警的同时，该系统还可以显示省、市、区三级的医保结算大数据，精准分析就医人群分布、各医院优势、短板，取长补短，利于完善整体规划。

“比如通过大数据分析，发现区内参保人员重大疾病往往选择省、市三甲医院就医诊疗，区内相对存在短板，而中医骨伤诊疗则属于我区长板。这些大数据的分析，都有助于我区医疗卫生环境的规划和建设当中。”市医疗保障局富阳分局局长陆国民介绍说。

区纪委区监委负责人表示，“清廉医保”建设是一个关乎民生的大课题，数智化监管是必然趋势，在不断更新完善智能监管系统的同时，还要打通与卫健系统的信息壁垒，“清廉医保”与“清廉医院”强强联手，将医疗卫生系统全方位、无死角的管起来，让干部监管省心、群众看病放心。