杭州市富阳区纪委区监委围绕医保基金的使用和监管开展专项监督，重点对药店药房医保基金使用不规范问题及监管职能部门可能存在的把关不严、监管不力、处置不严、利益输送等问题进行监督检查。图为专项监督组在当地药店查阅台账、核查相关线索。龚熹微 摄

长度不到一公里的杭州五柳巷，聚集着十余家中医药店，素有“中医药一条街”之称。曾几何时，这里活跃着一批“黄牛病人”，这些“病人”并无实际诊疗和用药需求，为了套取医保而疯狂刷单。

“他们有套路，一方面用患者的医保卡套取现金，另一方面和一些医药店的人虚开药品分提成。” 家住杭州市上城区小营街道梅花碑社区的张师傅说。

改变，源于一则举报电话。“何某名下很多诊所存在欺诈骗保问题，听说还有医保局的人参与……”此前，一条关于医保基金诈骗的举报线索引起杭州市纪委市监委重视。市纪委市监委第四监督检查室迅速开展初核，查实了市医保局相关公职人员与犯罪嫌疑人何某等人存在不正当经济往来，甚至多次共赴澳门赌博的情况。

“根据案件初核情况，我们认为这是整治医保领域乱象的契机，要通过受贿行贿一起抓、职务犯罪和欺诈骗保同时查，集中力量揪出背后黑手。”杭州市纪委市监委有关负责人表示。为此，市纪委市监委与市公安局沟通协调，专门成立医保基金专案组，依法开展对内外勾结欺诈骗保案件的联合打击，全面从严整治医保乱象。

据专案组调查，何某曾担任某医疗集团有限公司的总经理，负责管理下属医院和相关门诊部。旗下门诊部当时采用“看病无需支付费用并能得到现金返利”的方式吸引持特种病历本的癌症患者前来就诊，以虚高药品价格向杭州市医保局报销医保基金的方法非法牟利。

何某不仅自己成立了某健康管理有限公司，还先后收购11家“两定机构”（医疗保障报销结算的定点医疗机构和定点零售药店）门诊部，发展一批“黄牛病人”，以现金返利等手段招揽其他患者到门诊部虚假开药，从中骗取医保基金。

“他们往往选取医保费用占85%以上的‘高比例’规定病种运作，骗取的医保基金则由门诊部、‘黄牛病人’、开方医生三家分赃。”专案组人员表示。随着调查的深入，专案组还发现医保诈骗团伙与代煎药公司相勾结，以伪造医疗项目、虚开药品大套餐治疗等手段，在代煎过程中将处方中石斛、红豆杉、红曲等名贵中药材扣除，降低实际支出，并将由此产生的非法获利以现金形式返还给门诊部。

审查调查发现，市医保局审核一处处长卢某某、审核二处副处长杨某某、医疗保障管理服务中心办公室副主任谷某某等人，受贿犯罪金额分别达380余万元、400余万元、100余万元。

为将欺诈骗保和职务犯罪案件查深查透，专案组深入分析挖掘欺诈骗保的问题线索，协同作战、一查到底。最终市公安局关联查处了7个涉医保诈骗犯罪团伙以及涉嫌共同犯罪的某药业有限公司，查处医疗门诊部14家，抓获并采取强制措施犯罪嫌疑人90多名。市纪委市监委同步对涉案公职人员职务违法犯罪问题进行深挖彻查，移送司法机关4人，立案并给予党纪处分6人，组织处理2人。

在医保案的深入调查中，专案组发现“两定机构”申请准入是骗取医保基金的关键一环。此前，“两定机构”的审核、反馈、拨付均由医保局承担。“‘两定机构’有关制度存在漏洞，审核权力过于集中，为腐败的滋生提供了空间。”办案人员告诉记者。

在医保专案查处后，杭州市纪委市监委进一步对案件涉及的公职人员违规违纪问题线索集中开展调查处置，1名市管干部、5名公安干警、2名市医保局干部先后受到党纪政务处分。

与此同时，市监委向市医保局发出监察建议书，明确要求市医保局严格落实主体责任，研究制定加强行业监管方面的对策举措，并提出完善“两定机构”动态管理和考核退出制度、出台“代煎药”服务管理规定等具体建议，健全内控外防机制。市纪委市监委第四监督检查室督促市医保局对照监察建议书提出的4方面9大问题开展整改落实，多次听取该局党组书记整改工作专题汇报，跟踪监督机关处室负责人落实“一岗双责”、直属单位负责人落实主体责任等，先后组织剖析反思会、庭审旁听、警示教育会等专项教育活动。市纪委市监委驻市卫健委纪检监察组就案件暴露出的权力运行风险和漏洞，督促市医保局系统性开展廉政风险排查防控，先后排查21个方面167项廉政风险，制定完善相关措施及制度72项，编印成《廉政风险防控制度汇编》《岗位廉政风险口袋书》等。

自专项整改开展以来，杭州市医保局共解除、暂停医保服务协议单位85家，责令整改并通报批评40家。医保费用审核方式进一步优化，更新审核规则204类近7万项，同比增加74.4%，形成了“约谈、稽查、暂缓拨付”等递进式管控措施。市纪委市监委紧盯以医保基金为代表的医药卫生领域，就欺诈骗保、权力寻租、过度医疗、收受“红包”“回扣”等群众反映强烈的突出问题以及服务外包等重点环节，从严从实开展专项整治。据统计，党的十九大以来，杭州共查处医疗卫生系统违纪违法案件149件，其中移送司法25件，涉案违纪违法总金额逾4800万元。

“我们将持续深入推进清廉医疗体系建设，跟进督促职能部门落实主体责任，通过惩治促廉、制度护廉、文化育廉和数智助廉的‘组合拳’，守好群众‘救命钱’。”市纪委市监委有关负责人表示。